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        湖北金獅礦業股份有限公司“2015.7.9” 一般物體打擊事故調查報告

        發布時間:2021-01-25

        2015年7月9日12時35分左右,湖北金獅礦業股份有限公司猴子巖鋁土礦+190m中段平硐西150m處,工人在第3號礦房6號溜礦井口對扒渣機進行檢修作業時,被井口落石砸中,造成一人死亡,直接經濟損失90萬元。

        事故發生后,湖北金獅礦業股份有限公司未依法向當地人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。2015年9月22日,市安監局接到新華社半月談新媒中心楊紅艷電話舉報稱“2015年7月9日中午12時左右,湖北金獅礦業礦工黃顯平在工作中被礦上掉下來的石頭砸傷,經治療無效死亡。”市安監局接到舉報后于2015年9月22日電話通知南漳縣安監局要求“盡快核查情況,并將調查核查情況報市安監局和反饋給舉報人”。2015年9月28日,南漳縣安監局將該起事故舉報的核查工作安排到縣安監局執法大隊。2015年10月12日,南漳縣安監局根據事故舉報線索向南漳縣人民政府報送了“關于成立事故聯合調查組的請示”。2015年10月12日下午,新華社半月談新媒中心舉報人楊紅艷等一行3人到南漳縣安監局詢問事故核查情況,縣安監局告知舉報人該局已向縣政府報送了成立事故聯合調查組的請示,待政府批復后立即開展事故調查。2015年10月14日,舉報人楊紅艷再次向市安監局舉報稱“9月22日舉報的金獅礦業礦難事故涉嫌瞞報,要求盡快核查并回復”。

        2015年10月中旬,南漳縣成立了由安監局、監察局、公安局、總工會、城關鎮負責同志參加的“7.9”事故舉報調查組,并邀請縣人民檢察院派員參加事故調查工作。由于事故調查時間距事故發生時間已過3個多月,金獅礦業股份有限公司猴子巖鋁土礦在事故發生后一直停產,礦上作業工人都已遣散,企業法定代表人劉義樹以在北京、上?;I措資金為由不回公司配合調查,死者家屬因事故賠償沒有全部到位也不配合調查,諸多因素給事故調查工作帶來很多困難和障礙,事故核查工作陷入窘境。  

        2015年12月18日事故調查組向南漳縣人民政府申請延期調查,縣政府于12月21日作出批復同意延期。在后期的走訪調查中,事故調查組發現此前調查的有關證據與事實嚴重不符,事故調查組又重新找線索,找公司法定代表人劉義樹談話,講明法律法規和政策,經過3個多月艱難調查,截止2016年2月15日,湖北金獅礦業股份有限公司相關人員在事故調查組調查詢問中承認了發生生產安全事故。由于該企業涉嫌瞞報事故,市安監局在聽取南漳縣安監局報告后,于2016年2月22日向市人民政府報送成立事故調查組的請示,市政府于2016年2月24日批復同意成立湖北金獅礦業股份有限公司“2015.7.9”物體打擊事故調查組。

        事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹,依法依規,實事求是,注重實效”的原則,通過現場勘察,調查取證,綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況。認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和事故防范措施建議,現將有關情況報告如下:

        一、基本情況

        (一)事故單位基本情況

        湖北金獅礦業股份有限公司(以下簡稱金獅礦業公司)成立于2005年3月31日,位于南漳縣城關鎮龍華大道199號 ,企業法人營業執照注冊號:420624000009679,組織機構代碼:77077943-6,注冊資本:2000萬元整,公司類型:股份有限公司,法定代表人:劉義樹,經營范圍:鋁土礦開采,鋁鐵加工、銷售,化工產品的加工銷售。2013年2月4日經湖北省國土資源廳批準取得《采礦許可證》,證號為C420000201302313012875,該礦為地下開采鋁土礦,年生產能力8萬噸,有效期至2018年2月4日。2014年4月2日經湖北省安監局批準取得《安全生產許可證》,證號為:(鄂)FM安許證字[2014]061156號,有效期至2017年4月2日。經審查該礦法定代表人劉義樹,分管安全生產副經理陳新岳取得有非煤礦山主要負責人資格證,總工程師安存忠持有工程師資格證和主要負責人資格證,安檢部李啟科取得安全管理人員資格證,2名井隊長持有安全管理人員資格證,5名工人持有爆破作業人員許可證。以上持證人員均在有效期內。

        (二)猴子巖鋁土礦基本情況

        1、礦區地理概況及范圍

        金獅礦業公司猴子巖鋁土礦區位于南漳縣城關鎮猴子巖一帶,礦區距南漳縣城關鎮5公里,有公路相連,交通方便。礦區屬荊山山脈一部分,地勢西高東低,最高海拔+465.9米,最低海拔+190米,相對高差大部分在200米左右。礦區內谷深山陡,地形較為復雜。礦區由4個拐點坐標圈定,其拐點坐標為(1980西安坐標系):①X:3513934.00,Y:19576628.00;②X:3513654.00,Y:19577148.00;③X:3512874.00,Y:19577310.00;④X:3513554.00,Y:19576329.00;礦區開采標高為+355m—-50m,礦區面積為0.4682km2。

        2、開拓運輸方式

        該礦采用穿脈平硐加沿脈運輸平巷的開拓方案。目前已形成的+260m、+220m、+190m三個中段平硐,各中段運輸平巷坡度均為3‰——5‰,坡向平硐口以利于排水,平巷內設簡易水溝,避讓硐室位于運輸巷一側。各中段的運輸均采用III5型礦山專用機動車將礦石運至平硐口附近的礦石堆場,運輸車輛載重量為2噸。

        3、采礦方法及巷道布置

        該礦礦體為急傾斜薄礦體,礦體和頂板巖石不穩定,根據不同地質條件設計采用淺孔留礦采礦法及分段礦房采礦法采礦。中段垂高30米,礦塊走向長40——50米,底柱高6.5米;礦房間柱寬度8米(中間開有天井);頂柱高度4.5——6米。

        根據礦區地形條件,礦體賦存狀態及采用的采礦方法要求,設計確定中段高度為30米,首采區為3個中段,即由上至下分別為已經形成的+260m,+220m,+190m三個中段。各中段之間掘進人行通風井,以確保各中段平硐間有兩個及以上人行安全出口。

        (三)礦區建設開采條件的審查情況

        2010年12月由湖北荊襄化工礦山設計研究院編制了開采設計,2011年3月21日襄陽市安監局以襄樊安監函〔2011〕13號文審查批復。2013年6月由湖北荊襄化工礦山設計研究院對原開采設計進行了變更,變更主要內容為在原開采設計中增加了無底柱淺孔留礦采礦法,襄陽市安監局以襄陽安監函〔2013〕6號文審查批復。礦山建設完成后,2014年1月7日報襄陽市安監局竣工驗收,并取得了襄陽安監函〔2014〕6號《關于對南漳縣金獅礦業有限責任公司猴子巖鋁土礦安全設施竣工驗收的批復》。2014年4月2日經湖北省安監局驗收,取得《安全生產許可證》,2015年該礦取得Ⅲ級安全生產標準化礦山。

        經審查,金獅礦業公司猴子巖鋁土礦證照齊全,礦井建設開采實際情況與開采設計基本相符。

        (四)對事故瞞報的查證情況

        2015年7月9日12時35分左右,金獅礦業猴子巖鋁土礦+190m中段平硐西150米處,第3號礦房6號溜礦井發生落石傷人事故。事故發生后,井隊長周廣宇安排現場2人將傷者黃顯平抬出洞外,并安排工人撥打“120”急救電話,安排駕駛員趙東海開車到公司向副總經理陳新岳報告事故情況。陳新岳接到報告后立即趕到事故現場,詢問黃顯平傷情。“120”急救車到達后,先將黃顯平送到南漳縣人民醫院救治,下午4時左右又將傷者轉送襄陽市中心醫院救治。2015年7月12日19時19分黃顯平在市中心醫院救治無效死亡。2015年7月15日金獅礦業公司與死者家屬達成賠償協議。從事故發生到受傷人員死亡達成賠償協議,金獅礦業公司沒有依法向當地人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故情況。

        2015年9月22日市安監局接到新華社半月談新媒中心楊紅艷對該起事故的電話舉報后,值班人員按帶班領導要求,當日用電話通知南漳縣安監局,“要求盡快核查情況,及時將調查核查情況報市安監局并反饋給舉報人”。2015年9月25日,金獅礦業公司在得知有新聞記者舉報事故后,為了應對南漳縣安監局調查,偽造了一份假的《賠償協議》,謊稱“黃顯平于2015年7月9日12時,吃完中午飯后,獨自一人騎摩托車下山辦事,行至值班室附近跌倒受傷,后經搶救無效于2015年7月12日18時50分左右死亡。”后來在市、縣兩級安監部門調查取證時,該公司分管領導對相關人員統一口徑,一直謊稱黃顯平是騎摩托車摔傷的,不是安全生產事故,并于2015年10月21日以書面形式向市、縣兩級安監部門出具了黃顯平騎摩托車摔傷的事故情況報告和偽造的那份假《賠償協議》。截止2016年2月15日金獅礦業公司相關人員在調查詢問中才承認該礦工人黃顯平是在+190m中段平硐第3號礦房6號溜礦井口對扒渣機進行檢修時,被井口落石砸中,經搶救無效死亡。并于2016年2月15日以書面形式向南漳縣安監局報告事故真實情況。真實的事故報告距事故發生已達7個月之久。

        經調查認定:金獅礦業公司在事故發生后未依法報告事故,為了應對事故調查,公司領導統一被詢問人員口徑,歪曲事實,謊稱非安全生產事故,偽造《賠償協議》,出具虛假事故報告,已構成單位有組織瞞報、謊報事故。

        (五)相關部門安全監管情況

        1、南漳縣安監局依據國家安全生產相關法律法規及工作職責,編制了《2015年度南漳縣安全生產監督管理局監管執法計劃》,建立了執法監管干部駐礦包保制度,對金獅礦業猴子巖鋁土礦安派了一名執法監管干部駐礦。按照年度監管執法計劃駐礦包礦干部每季度對包礦的礦山進行一次安全執法檢查。截止2015年7月,包礦責任人王學勇對該礦進行了3次安全檢查,檢查時邀請了局礦山科和市礦山專家參加,填寫《責令限期整改指令書》3份,《整改復查意見書》3份。

        2、南漳縣城關鎮依照屬地管理規定,2015年與金獅礦業簽訂了安全生產責任狀,每月對該礦進行一次安全檢查,督促企業落實安全生產主體責任和開展隱患排查工作。

        二、事故發生經過及救援情況

        (一)事故發生經過

        2015年7月9日8時,金獅礦業股份有限公司猴子巖鋁土礦+190m中段平硐有9名礦工進礦作業,井隊長周廣宇召開班前會后安排3名鑿巖工和一名爆破工先進行排險再作業;兩名三輪車駕駛員和一名扒渣機手負責扒礦運礦,一名安全員在現場負責安全檢查,井隊長周廣宇也隨后進礦跟班作業。+190m中段平硐3號礦房6號溜礦井處有3名作業人員,分別是扒渣機手唐會文、三輪車駕駛員唐會武和鐘福,主要負責扒礦和運礦。10時左右,扒渣機手唐會文對井隊長周廣宇說:“扒渣機可能有點問題(操作時反應慢),中午下班后幫忙看看。”12時30分左右,扒渣機手唐會文和大部分工人均已下班出井。周廣宇來到6號溜礦井口準備檢查扒渣機,三輪車駕駛員鐘福想再拉一車就對周廣宇說:“如果扒渣機沒有問題就給我上一車礦石”。周廣宇在試用扒渣機時看見鑿巖工黃顯平從巷道通過,周廣宇叫黃顯平過來幫忙聽一下扒渣機液壓箱有沒有異常聲音。12時35分,周廣宇在扒渣機操作臺操作,黃顯平站在液壓箱旁邊聽聲音,這時從6號溜礦井口滾落一塊巖石撞擊到黃顯平的左小腿(黃顯平的站位距6號溜礦井口有2米左右),巖石滾落到一側(滾落的巖石約40kg,0.017m3),黃顯平被巖石撞擊后跌坐在地上。周廣宇、鐘??匆姾蠖寂艿近S顯平身邊,問他:“怎么樣”,黃顯平說:“沒什么問題,就是腿有點疼。”周廣宇讓鐘??醋o黃顯平,自己跑到井口喊工友救人,并安排一名工人到山下打“120”急救電話。他們用梯子和紙板將黃顯平抬出礦井后,周廣宇又安排趙東海開車到公司向陳新岳副總經理報告事故情況,并安排另一名工人到進入礦山的三岔口處等救護車。13時35分左右,“120”急救車趕到,對傷者進行簡單處理后送到南漳縣人民醫院,因為正值中午下班時間,南漳縣人民醫院急救室沒有對黃顯平進行檢查,先輸液(打點滴),14時30分,醫生上班后對黃顯平傷情進行檢查后說:“由于傷情比較嚴重,建議送到市里醫院去救治。”16時左右,黃顯平被送到市中心醫院救治,經醫院初步檢查診斷:“傷者有失血性休克;左小腿腿毀損傷并肢體壞死;左脛骨中下段開放性粉碎性骨折;右股骨下段、右髕骨、右脛骨下段粉碎性骨折并下肢神經損傷。”根據病情,市中心醫院于17時28分將黃顯平送入手術室做了截肢手術。7月12日19時19分,傷者黃顯平因失血性休克、創傷性休克經市中心醫院救治無效死亡。

        2015年7月15日,金獅礦業公司與死者家屬達成賠償協議,事故善后工作基本得到處理。

        三、事故原因和性質

        (一)直接原因

        經調查認定,該起事故的直接原因是鑿巖工黃顯平在協助檢修扒渣機時站位不當,背對井口不能隨時觀察溜礦井口礦石動態情況,且站立位置距溜礦井口距離2米左右,不符合安全要求,導致6號溜礦井口滾落巖石時被撞擊受傷。

        (二)間接原因

        1、檢修作業違規。該公司扒渣機操作規程規定“扒渣機操作員必須經過培訓考試合格后方可上崗,嚴禁無證操作。”而周廣宇為井隊長,黃顯平為鑿巖工,均不具有扒渣機操作、檢修資格。僅憑工作經驗,擅自違規操作、檢修扒渣機。

        2、組織機構不健全。該礦未設立設備檢修機構,也未配備專職設備檢修人員。該礦設備大修一般從廠家聘請專業人員維修,小修一般由設備操作人員自己維修,沒有配備檢修機構和人員。

        3、檢修作業人員安全意識淡薄。扒渣機為移動礦山機械設備,在檢修時,應選擇空間較大且頂幫安全可靠的巷道或硐室,檢修場所應具備良好的照明條件。該次檢修作業,扒渣機仍停在扒渣作業的穿脈平巷與底板運輸巷交叉部位,沒有將扒渣機移至安全條件良好的區域。

        4、安全管理不到位。該礦沒有配備檢修機構和人員,井隊長周廣宇經常違規檢修設備,作業人員安全意識淡薄等安全隱患,該礦在安全管理和安全檢查中一直沒有發現和整改。

        (三)事故性質

        經調查認定,金獅礦業股份有限公司猴子巖鋁土礦“2015.7.9”物體打擊事故是一起生產安全責任事故,且事故發生后該公司有組織的瞞報事故。

        四、對事故責任人員和責任單位的處理建議

        1、井隊長周廣宇、公司安檢部安全員李啟科,公司作業人員安全意識薄,安全管理不到位,未履行安全管理職責,對事故的發生負有責任。建議撤銷安全管理人員資格,責成金獅礦業公司按內部規定給予經濟處罰。

        2、陳新岳,金獅礦業公司分管安全生產副總經理,股份公司投資人,公司安全管理不到位,組織機構不健全,作業人員安全意識淡薄,檢修人員違規作業,未依法履行安全生產管理職責,對事故的發生負有責任,事故發生后未依法報告事故,且組織事故瞞報,建議由安監部門依法給予其上一年年收入60%的罰款。

        3、劉義樹,男,金獅礦業公司法定代表人,總經理,股份公司投資人,控股股東,公司安全管理不到位,組織機構不健全,作業人員安全意識淡薄,檢修人員作業違規,未依法履行安全生產管理職責,對事故的發生負有責任。事故發生后未依法報告事故,且組織事故瞞報,并在事故調查處理期間擅離職守,建議由安監部門給予其上一年年收入80%的罰款。

        4、金獅礦業公司安全管理不到位,組織機構不健全,設備檢修人員違規作業,從業人員安全意識淡薄,未切實落實企業安全生產主體責任,對事故負有責任,且事故發生后,該公司未依法報告事故,為了應對市、縣兩級安監部門調查,公司領導統一相關人員口徑,偽造事故死亡人員賠償協議,出具虛假事故報告,構成有組織地瞞報事故,建議由市安監部門依法對該起事故及其事故瞞報給予行政罰款處罰。

        五、事故防范及整改措施建議

        (一)金獅礦業公司要切實履行企業安全生產主體責任,加強安全管理,認真落實領導帶班下井有關規定,對工人下井作業要有帶班領導和安全管理人員現場監督,跟班作業。

        (二)加強礦山作業現場安全管理。完善安全作業規程和安全管理制度;認真落實隱患排查報告治理制度,及時整改生產安全隱患。加強勞動組織管理,嚴格查處“違章指揮,違規作業,違反勞動紀律”的違法行為。

        (三)金獅礦業公司要認真吸取事故教訓,加強對員工的安全教育和技能培訓,提高從業人員素質,細化安全技術措施,完善安全標準,夯實安全生產基礎。

         
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